■なぜなぜシートの分析が不十分であった 私はある工場で品質問題の対策を指導していました。製品のネジの締め忘れにより客先クレームが発生し、その再発防止として、「なぜ」を繰り返して真因を明確にする、なぜなぜシートを使用していました。私がシートの内容を確認したところ、以下のような問題があったのです。 なぜなぜシートの問題点 １）人のミスに原因を求めており、仕組みの問題まで分析できていなかった。 ２）現場の問題で止まっており、なぜ管理できなかったのかまで分析できていなかった。 ３）対策が教育や注意喚起に偏っており、再発を防ぐ仕組みによる対策になっていなかった。 私は管理者に、「このように、なぜなぜシートの分析が不十分である。分析が正しくなければ、対策も効果のないものになってしまうぞ」と指摘して、以下のように、なぜなぜシートを作成する際のポイントを指導したのです。 １：人ではなく、仕組みの問題を追求する なぜなぜ分析では「誰が悪いか」ではなく、「なぜミスが流出する仕組みだったのか」を問うことが重要です。「作業者が忘れた」で止めず、「なぜ忘れても不良が流出し

■製品混入が発生した ある工場で製品の仕様が変更になりました。生産計画から「変更前の製品は客先と交渉して処置を決めることになったので、変更後の製品のみを出荷せよ。」との指示が製造に伝達されました。ところが製造では変更前と変更後の製品を混ぜて出荷してしまい、問題になったのです。私は担当者に事情聴取を行ったところ、管理者が班長に口頭で指示を行ったところ、班長が内容を勘違いして、作業員に指示を出したため、混入が発生したことが判明したのです。私は再発防止の対策を管理者に質問したところ、「班長に今後は良く注意しろと言いました。」と答えたので、唖然としてしまいました。このようにヒューマンエラーの対策が「注意する」「頑張る」などの精神論になってしまう管理者がいますが、これでは問題が再発してしまいます。管理者はヒューマンエラーの再発防止を確実に行うために、以下の事柄を正しく理解する必要があります。 １：ヒューマンエラーは精神論では防げない ヒューマンエラーは、本人の注意力ややる気に依存している限り、必ず発生します。管理者はヒューマンエラーは精神論では防げない理由